Rituximab: fungsi, dos, kesan sampingan, cara menggunakannya

Apa ubat Rituximab?

Untuk apa rituximab?

Rituximab adalah ubat yang digunakan sendiri atau dengan ubat lain untuk merawat jenis kanser tertentu (contohnya limfoma bukan Hodgkin, leukemia limfositik kronik). Ini adalah sejenis ubat yang dipanggil antibodi monoklonal. Ia berfungsi dengan melekatkan sel darah tertentu sistem imun anda (sel B) dan membunuhnya. Ubat ini juga digunakan dengan antibodi monoklonal lain dan ubat radioaktif untuk merawat barah tertentu.

Rituximab juga digunakan dengan methotrexate untuk merawat bentuk rheumatoid arthritis yang sederhana hingga teruk. Ia biasanya digunakan untuk reumatoid hanya setelah ubat lain tidak berfungsi. Ubat ini dapat mengurangkan sakit sendi dan bengkak. Ia juga digunakan untuk merawat jenis penyakit vaskular tertentu (seperti granulomatosis Wegener, polyangiitis mikroskopik).

Bagaimana rituximab digunakan?

Baca Panduan Ubat yang diberikan oleh ahli farmasi anda sebelum anda mula mengambil rituximab dan setiap kali anda mendapat pengisian semula. Sekiranya anda mempunyai sebarang pertanyaan, berjumpa dengan doktor atau ahli farmasi anda.

Doktor anda harus menetapkan ubat lain (seperti acetaminophen, antihistamine, methylprednisolone) untuk anda ambil sebelum setiap rawatan untuk membantu mengurangkan kesan sampingan, seperti demam dan menggigil. Berhati-hati dalam mengikuti arahan doktor.

Ubat ini diberikan dengan suntikan perlahan ke urat oleh profesional kesihatan seperti yang diarahkan oleh doktor anda. Jadual dos dan rawatan anda berdasarkan keadaan perubatan anda, ubat lain yang mungkin anda ambil, dan tindak balas terhadap rawatan.

Tanyakan kepada doktor anda jika anda perlu minum ubat biasa (misalnya, ubat untuk tekanan darah tinggi) sebelum rawatan anda.

Bagaimana rituximab disimpan?

Ubat ini paling baik disimpan pada suhu bilik, jauh dari tempat langsung cahaya dan lembap. Jangan simpan di bilik mandi. Jangan membekukannya. Jenama lain ubat ini mungkin mempunyai peraturan penyimpanan yang berbeza. Perhatikan arahan penyimpanan pada bungkusan produk atau tanyakan kepada ahli farmasi anda. Jauhkan semua ubat dari kanak-kanak dan haiwan peliharaan.

Jangan buang ubat ke tandas atau longkang kecuali diarahkan untuk melakukannya. Buang produk ini apabila sudah habis atau tidak diperlukan lagi. Rujuk kepada ahli farmasi atau syarikat pelupusan sampah tempatan anda mengenai cara membuang produk anda dengan selamat.

Dos Rituximab

Maklumat yang diberikan bukanlah pengganti nasihat perubatan. SENTIASA berjumpa doktor atau ahli farmasi anda sebelum memulakan rawatan.

Berapakah dos rituximab untuk orang dewasa?

Dos Normal untuk Orang Dewasa dengan Limfoma Bukan Hodgkin

Maklumat mengenai pemberian rituximab oleh profesional penjagaan kesihatan: Jangan gunakan sebagai penambah atau bolus intravena. Digunakan hanya sebagai infus intravena (IV). Pra-perubatan sebelum setiap penyerapan dengan acetaminophen dan antihistamin. Bagi pesakit RA, metilprednisolon 100 mg IV atau setara disyorkan 30 minit sebelum setiap infus. Pneumonia pneumocystis jiroveci (PCP) dan anti-herpes disyorkan untuk pesakit dengan CLL semasa rawatan dan sehingga 12 bulan setelah rawatan yang sesuai.

Infusi pertama: Mulakan infusi pada kadar 50 mg / jam. Sekiranya tiada ketoksikan infus, tingkatkan kadar infusi hingga 50 mg / jam setiap 30 minit, hingga maksimum 400 mg / jam.

Infusi seterusnya: Mulakan infusi pada kadar 100 mg / jam. Sekiranya tiada ketoksikan infus, tingkatkan kadar hingga 100 mg / jam secara bertahap pada selang 30 minit, hingga maksimum 400 mg / jam.

Bagi pesakit yang sebelumnya tidak dirawat Follicular Non-Hodgkins Lymphoma (NHL) dan Large B Diffuse B-Cell NHL (DLBCL): Sekiranya pesakit tidak mengalami infus yang berkaitan dengan Gred 3 atau 4 semasa Kitaran 1, infus 90 minit mungkin diberikan dalam kitaran 2 dengan kandungan rejimen kemoterapi glukokortikoid. Mulakan infusi pada kadar 20% daripada jumlah dos yang diberikan dalam 30 minit pertama dan gunakan baki 80% dari jumlah dos selama 60 minit berikutnya. Sekiranya infusi 90 minit ditoleransi pada kitaran 2, kadar yang sama dapat digunakan untuk kitaran seterusnya. Pesakit yang mempunyai penyakit kardiovaskular yang signifikan secara klinikal atau mempunyai limfosit yang beredar lebih besar daripada atau sama dengan 5000 / mm3 sebelum Kitaran 2 tidak boleh diberi infusi 90 minit.

Menghambat infusi atau melambatkan kadar infusi untuk reaksi infusi. Teruskan infusi pada separuh daripada kadar sebelumnya untuk memperbaiki gejala.

Relaps atau tahan panas, ringan atau folikel, CD20-positif, limfoma bukan Hodgkin sel B (NHL): 375 mg / m2 IV seminggu sekali selama 4 atau 8 dos.

Tafsiran untuk kambuh atau tahan panas, ringan atau folikular, NHL, sel B-positif CD20: 375 mg / m2 IV seminggu sekali untuk 4 dos.

Sebelumnya tidak dirawat: sel-sel folikel CD20-positif NHL: 375 mg / m2 IV, diberikan pada Hari 1 setiap kitaran kemoterapi, sehingga 8 dos. Pada pesakit dengan tindak balas lengkap atau separa, mulakan rawatan rituximab 8 minggu setelah selesai rituximab dalam kombinasi dengan kemoterapi. Berikan rituximab sebagai agen tunggal setiap 8 minggu selama 12 dos.

Tidak ada kemajuan, Gred rendah: Sel-sel CD20-positif NHL, setelah kemoterapi CVP lini pertama: Setelah menyelesaikan 6 hingga 8 kitaran kemoterapi CVP, gunakan 375 mg / m2 IV seminggu sekali selama 4 dos pada selang 6 bulan untuk maksimum 16 dos.

DLBCL: 375 mg / m2 IV diberikan pada hari pertama setiap kitaran kemoterapi sehingga 8 dos.

Leukemia Limfositik Kronik (CLL): 375 mg / m2 sehari sebelum memulakan kemoterapi FC, kemudian 500 mg / m2 pada hari ke-1 dari kitaran 2 hingga 6 (setiap 28 hari).

Sebagai komponen yang diperlukan dalam rejimen terapeutik ibritumomab tiuxetan: rituximab 250 mg / m2 harus disuntik dalam masa 4 jam sebelum pemberian Indium-111- (In-111-) ibritumomab tiuxetan dan dalam masa 4 jam sebelum penggunaan Yttrium-90 - (Y -90-) ibritumomab tiuxetan. Penggunaan rituximab dan In-111-ibritumomab tiuxetan harus mendahului rituximab dan Y-90-ibritumomab tiuxetan selama 7 hingga 9 hari. (Nota: rejimen terapi tiuxetan ibritumomab ditunjukkan untuk rawatan pesakit dengan limfoma sel B folikular atau non-Hodgkin yang kambuh atau refraktori, termasuk pesakit dengan limfoma refraktori folikel non-Hodgkin rituximab.)

Dos Normal untuk Orang Dewasa dengan Rheumatoid Arthritis:

Maklumat untuk semua profesional penjagaan kesihatan mengenai pemberian rituximab: Jangan gunakan sebagai penambah intravena atau bolus. Gunakan hanya sebagai infus intravena (IV). Sebelum sebarang infus pra-ubat dengan acetaminophen dan antihistamin. Bagi pesakit RA, metilprednisolon 100 mg IV atau setara disyorkan 30 minit sebelum setiap infus. Pneumonia pneumocystis jiroveci (PCP) dan anti-herpes disyorkan untuk pesakit dengan CLL semasa rawatan dan sehingga 12 bulan selepas rawatan yang sesuai.

Infusi pertama: Mulakan infusi pada kadar 50 mg / jam. Sekiranya tiada ketoksikan infus, tingkatkan kadar infusi hingga 50 mg / jam setiap 30 minit, hingga maksimum 400 mg / jam.

Infusi seterusnya: Mulakan infusi pada kadar 100 mg / jam. Sekiranya tiada ketoksikan infus, tingkatkan kadar hingga 100 mg / jam secara bertahap pada selang 30 minit, hingga maksimum 400 mg / jam.

Menghambat infusi atau melambatkan kadar infusi untuk reaksi infusi. Teruskan infusi pada separuh daripada kadar sebelumnya untuk memperbaiki gejala.

Rheumatoid Arthritis: Rituximab diberikan bersama dengan methotrexate. Rituximab diberikan sebagai dua suntikan 1000 mg IV yang dipisahkan selama 2 minggu. Glukokortikoid yang diberikan sebagai metilprednisolon 100 mg IV atau setara 30 minit sebelum setiap infus disyorkan untuk mengurangkan kejadian dan keparahan reaksi infusi. Kursus lanjutan harus diberikan setiap 24 minggu atau berdasarkan penilaian klinikal, tetapi tidak lebih cepat dari setiap 16 minggu.

Dos normal untuk orang dewasa dengan Leukemia limfositik:

Maklumat untuk semua profesional penjagaan kesihatan mengenai pemberian rituximab: Jangan gunakan ubat ini sebagai dorongan atau bolus intravena. Gunakan hanya sebagai infus intravena (IV). Pramedik sebelum setiap penyerapan dengan acetaminophen dan antihistamin. Bagi pesakit RA, metilprednisolon 100 mg IV atau setara disyorkan 30 minit sebelum setiap infus. Pneumonia pneumocystis jiroveci (PCP) dan anti-herpes disyorkan untuk pesakit dengan CLL semasa rawatan dan sehingga 12 bulan setelah rawatan yang sesuai.

Infusi pertama: Mulakan infusi pada kadar 50 mg / jam. Sekiranya tiada ketoksikan infus, tingkatkan kadar infusi hingga 50 mg / jam setiap 30 minit, hingga maksimum 400 mg / jam.

Infusi seterusnya: Mulakan infusi pada kadar 100 mg / jam. Sekiranya tiada ketoksikan infus, tingkatkan kadar hingga 100 mg / jam secara bertahap pada selang 30 minit, hingga maksimum 400 mg / jam.

Menyekat infusi atau memperlahankan kadar infusi untuk tindak balas infusi. Teruskan infusi pada separuh daripada kadar sebelumnya untuk memperbaiki gejala.

Leukemia Limfositik Kronik (CLL): 375 mg / m2 IV hari sebelum permulaan kemoterapi fludarabine dan siklofosfamid (FC), kemudian 500 mg / m2 pada hari 1 dari kitaran 2 hingga 6 (setiap 28 hari).

Pneumonia pneumocystis jiroveci (PCP) dan anti-herpes disyorkan untuk pesakit dengan CLL semasa rawatan dan sehingga 12 bulan selepas rawatan yang sesuai.

Dos biasa untuk orang dewasa dengan Wegener Granulomatosus:

Maklumat untuk semua profesional penjagaan kesihatan mengenai pemberian rituximab: Jangan gunakan sebagai penambah atau bolus intravena. Gunakan hanya sebagai infus intravena (IV). Sebelum sebarang infus pra-ubat dengan acetaminophen dan antihistamin. Bagi pesakit RA, metilprednisolon 100 mg IV atau setara disyorkan 30 minit sebelum setiap infus. Pneumonia pneumocystis jiroveci (PCP) dan anti-herpes disyorkan untuk pesakit dengan CLL semasa rawatan dan sehingga 12 bulan setelah rawatan yang sesuai.

Infusi pertama: Mulakan infusi pada kadar 50 mg / jam. Sekiranya tiada ketoksikan infus, tingkatkan kadar infusi hingga 50 mg / jam setiap 30 minit, hingga maksimum 400 mg / jam.

Infusi seterusnya: Mulakan infusi pada kadar 100 mg / jam. Sekiranya tiada ketoksikan infus, tingkatkan kadar hingga 100 mg / jam secara bertahap pada selang 30 minit, hingga maksimum 400 mg / jam.

Menghambat infusi atau melambatkan kadar infusi untuk reaksi infusi. Teruskan infusi pada separuh daripada kadar sebelumnya untuk memperbaiki gejala.

Wegener Granulomatosis (WG) dan polyangiitis mikroskopik (MPA): 375 mg / m2 IV diberikan seminggu sekali selama 4 minggu.

Glukokortikoid yang diberikan sebagai metilprednisolon 1000 mg IV setiap hari selama 1 hingga 3 hari diikuti dengan prednison oral 1 mg / kg / hari (tidak lebih daripada 80 mg / hari dan meruncing setiap keperluan klinikal) disyorkan untuk merawat gejala vaskulitis yang teruk. Rejimen ini harus dimulakan dalam 14 hari sebelum atau dengan permulaan rituximab dan dapat dilanjutkan selama dan setelah 4 minggu rawatan rituximab.

Keselamatan dan keberkesanan rawatan dengan program rituximab berikutnya belum dapat dipastikan.

Profilaksis PCP disyorkan untuk pesakit dengan WG dan MPA semasa rawatan dan sekurang-kurangnya 6 bulan selepas infus rituximab terakhir.

Dos Dewasa untuk Polyangiitis Mikroskopik:

Maklumat untuk semua profesional penjagaan kesihatan mengenai pemberian rituximab: Jangan gunakan sebagai penambah atau bolus intravena. Gunakan hanya sebagai infus intravena (IV). Sebelum memprediksi sebarang infus dengan acetaminophen dan antihistamin. Bagi pesakit RA, metilprednisolon 100 mg IV atau setara disyorkan 30 minit sebelum setiap infus. Pneumonia pneumocystis jiroveci (PCP) dan anti-herpes disyorkan untuk pesakit dengan CLL semasa rawatan dan sehingga 12 bulan selepas rawatan yang sesuai.

Infusi pertama: Mulakan infusi pada kadar 50 mg / jam. Sekiranya tiada ketoksikan infus, tingkatkan kadar infusi hingga 50 mg / jam setiap 30 minit, hingga maksimum 400 mg / jam.

Infusi seterusnya: Mulakan infusi pada kadar 100 mg / jam. Sekiranya tidak terdapat ketoksikan infus, tingkatkan kadar hingga 100 mg / jam secara bertahap pada selang 30 minit, hingga maksimum 400 mg / jam.

Menghambat infusi atau melambatkan kadar infusi untuk reaksi infusi. Teruskan infusi pada separuh daripada kadar sebelumnya untuk memperbaiki gejala.

Wegener Granulomatosis (WG) dan polyangiitis mikroskopik (MPA): 375 mg / m2 IV diberikan seminggu sekali selama 4 minggu.

Glukokortikoid yang diberikan sebagai metilprednisolon 1000 mg IV setiap hari selama 1 hingga 3 hari diikuti dengan prednison oral 1 mg / kg / hari (tidak lebih daripada 80 mg / hari dan meruncing setiap keperluan klinikal) disyorkan untuk merawat gejala vaskulitis yang teruk. Rejimen ini harus dimulakan dalam 14 hari sebelum atau dengan permulaan rituximab dan dapat dilanjutkan selama dan setelah 4 minggu rawatan rituximab.

Keselamatan dan keberkesanan rawatan dengan kursus rituximab berikutnya belum dapat dipastikan.

Profilaksis PCP disyorkan untuk pesakit dengan WG dan MPA semasa rawatan dan sekurang-kurangnya 6 bulan selepas infus rituximab terakhir.

Berapakah dos rituximab untuk kanak-kanak?

Keselamatan dan keberkesanan pada pesakit kanak-kanak (kurang dari 18 tahun) belum dapat dipastikan.

Dalam dos apa rituximab tersedia?

Penyelesaian 100 mg / 10 ml 500 mg / 50 ml

Kesan sampingan Rituximab

Kesan sampingan apa yang dapat dialami kerana rituximab?

Dapatkan bantuan perubatan segera sekiranya anda mengalami tanda-tanda tindak balas alahan berikut: gatal-gatal, sukar bernafas, bengkak muka, bibir, lidah, atau tekak.

Sebilangan orang yang menerima suntikan rituximab mempunyai reaksi terhadap infus (dalam masa 24 jam selepas ubat disuntik ke dalam vena). Beritahu jururawat anda dengan segera jika anda merasa pening, lemah, ringan kepala, sesak nafas, atau jika anda mengalami sakit dada, mengi, batuk, atau mempunyai jantung berdebar atau sensasi berdebar di dada.

Rituximab meningkatkan risiko jangkitan virus otak yang serius yang boleh menyebabkan kecacatan atau kematian. Beritahu doktor anda dengan segera jika anda mengalami gejala seperti kekeliruan, kesukaran untuk menumpukan perhatian, masalah dengan bercakap atau berjalan, masalah penglihatan, atau kelemahan pada satu sisi badan anda.

Hubungi doktor anda sekiranya anda mempunyai kesan sampingan yang serius, walaupun ia berlaku beberapa bulan selepas anda menerima rituximab, atau setelah rawatan anda berakhir:

• demam, menggigil, sakit badan, simptom selesema, berasa lemah atau letih
• simptom selesema yang berterusan seperti hidung tersumbat, bersin, sakit tekak
• sakit kepala, sakit telinga, bisul mulut yang menyakitkan, luka kulit, kehangatan atau bengkak dengan kulit kemerahan
• sakit atau terbakar ketika membuang air kecil, membuang air kecil kurang daripada biasa
• ruam kulit yang teruk dengan lecet, gatal, mengelupas, atau nanah
• nadi lemah, pengsan, refleks yang terlalu aktif
• kelemahan otot, sesak, atau pengecutan
• sakit belakang, darah dalam air kencing anda, rasa mati rasa atau kesemutan di sekitar mulut anda

Kesan sampingan lain yang mungkin termasuk:

• sakit perut ringan, loya, atau cirit-birit
• sakit otot atau sakit sendi
• sakit belakang
• berpeluh malam

Tidak semua orang mengalami kesan sampingan ini. Mungkin terdapat beberapa kesan sampingan yang tidak disenaraikan di atas. Sekiranya anda mempunyai kebimbangan mengenai kesan sampingan, sila berjumpa doktor atau ahli farmasi.

Amaran dan Peringatan Dadah Rituximab

Apa yang mesti diketahui sebelum menggunakan rituximab?

Dalam memutuskan untuk menggunakan ubat, risiko mengambil ubat harus ditimbang dengan faedahnya. Ini adalah keputusan yang akan anda dan doktor anda buat. Untuk ubat ini, perkara berikut harus dipertimbangkan:

Alahan

Beritahu doktor anda jika anda pernah mengalami reaksi alahan atau alahan terhadap ubat ini atau ubat lain. Juga beritahu profesional penjagaan kesihatan anda jika anda mempunyai jenis alergi lain, seperti makanan, pewarna, bahan pengawet, atau haiwan. Untuk produk tanpa preskripsi, baca label atau pakej ramuan dengan teliti.

Anak-anak

Tidak ada kajian yang tepat untuk menentukan hubungan usia dengan kesan suntikan rituximab pada populasi pediatrik. Keselamatan dan keberkesanan masih belum ditentukan.

Warga Emas

Sehingga kini belum ada kajian tepat yang menunjukkan masalah geriatrik tertentu yang akan membatasi kegunaan suntikan rituximab pada orang tua. Walau bagaimanapun, pesakit tua lebih cenderung mengalami jangkitan yang berkaitan dengan usia dan masalah jantung dan paru-paru, yang mungkin memerlukan perhatian pada pesakit yang menerima suntikan rituximab.

Adakah rituximab selamat untuk wanita hamil dan menyusu?

Tidak ada penyelidikan yang mencukupi mengenai risiko penggunaan ubat ini pada wanita hamil atau menyusui. Sentiasa berjumpa doktor untuk menimbang kemungkinan faedah dan risiko sebelum menggunakan ubat ini. Ubat ini termasuk dalam risiko kehamilan kategori C menurut Pentadbiran Makanan dan Dadah AS (FDA).

Berikut ini merujuk kepada kategori risiko kehamilan mengikut FDA:

• A = Tiada risiko,
• B = tidak berisiko dalam beberapa kajian,
• C = Mungkin berisiko,
• D = Terdapat bukti risiko positif,
• X = Kontraindikasi,
• N = Tidak diketahui

Interaksi Dadah Rituximab

Ubat apa yang boleh berinteraksi dengan rituximab?

Walaupun ubat-ubatan tertentu tidak boleh digunakan bersama-sama, dalam kes lain dua ubat yang berbeza dapat digunakan bersama-sama walaupun interaksi mungkin. Dalam kes ini, doktor anda mungkin mahu menukar dos, atau langkah berjaga-jaga lain mungkin diperlukan. Beritahu profesional kesihatan anda jika anda mengambil ubat preskripsi atau bukan preskripsi lain (over-the-counter).

Tidak digalakkan menggunakan ubat ini dengan ubat berikut. Doktor anda mungkin memutuskan untuk tidak merawat anda dengan ubat ini atau menukar beberapa ubat lain yang anda ambil: Rotavirus Vaccine, Live

Penggunaan ubat ini dengan ubat-ubatan berikut biasanya tidak digalakkan, tetapi mungkin diperlukan dalam beberapa kes. Sekiranya kedua-dua ubat tersebut diresepkan bersama, doktor anda mungkin mengubah dos atau seberapa kerap anda menggunakan satu atau kedua-dua ubat tersebut.

• vaksin adenovirus jenis 4, secara langsung
• vaksin adenovirus jenis 7, secara langsung
• bacillus of calette dan vaksin guerin, secara langsung
• cisplatin
• Vaksin virus influenza, hidup
• vaksin virus campak, hidup
• Vaksin virus gondok, hidup
• vaksin virus rubella, hidup
• vaksin cacar
• vaksin kepialu
• vaksin virus varicella
• vaksin demam kuning

Menggunakan ubat ini dengan salah satu ubat berikut boleh menyebabkan peningkatan risiko kesan sampingan tertentu, tetapi penggunaan kedua-dua ubat tersebut mungkin merupakan rawatan terbaik untuk anda. Sekiranya kedua-dua ubat tersebut diresepkan bersama, doktor anda mungkin mengubah dos atau seberapa kerap anda menggunakan satu atau kedua-dua ubat tersebut.

• Vaksin virus influenza (subviron)
• polyvalent vaksin neumokokus

Bolehkah makanan atau alkohol berinteraksi dengan rituximab?

Ubat-ubatan tertentu tidak boleh digunakan pada atau sekitar waktu makan atau memakan jenis makanan tertentu kerana interaksi dapat terjadi. Menggunakan alkohol atau tembakau dengan ubat tertentu juga boleh menyebabkan interaksi berlaku. Bincangkan dengan profesional penjagaan kesihatan anda penggunaan ubat-ubatan dengan makanan, alkohol, atau tembakau.

Apakah keadaan kesihatan yang boleh berinteraksi dengan rituximab?

Kehadiran masalah perubatan lain boleh mempengaruhi penggunaan ubat ini. Pastikan anda memberitahu doktor anda jika anda mempunyai masalah perubatan lain, terutamanya:

• sejarah angina (sakit dada), atau
• penyakit jantung atau
• sejarah masalah irama jantung (contohnya, aritmia), atau
• Hepatitis B
• jangkitan (contohnya, bakteria, kulat, atau virus)
• Penyakit buah pinggang
• sejarah masalah paru-paru (contohnya, asma, bronkitis)
• Masalah perut atau usus (contohnya, penyumbatan usus, perforasi, bisul) - gunakan dengan berhati-hati. Mungkin memburukkan keadaan.

Overdosis Rituximab

Apa yang perlu saya lakukan dalam keadaan darurat atau berlebihan?

Sekiranya berlaku kecemasan atau berlebihan, hubungi penyedia perkhidmatan kecemasan tempatan (112) atau segera ke jabatan kecemasan hospital terdekat.

Apa yang perlu saya lakukan sekiranya saya terlepas dos?

Sekiranya anda lupa dos ubat ini, ambil secepat mungkin. Namun, apabila sudah hampir dengan waktu dos seterusnya, lewati dos yang tidak dijawab dan kembali ke jadual dos yang biasa. Jangan menggandakan dos.

Kumpulan Kesihatan Hello tidak memberikan nasihat perubatan, diagnosis atau rawatan.